契約解除通知
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フリガナ
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現在のご住所(上記のご住所と異なる場合ご記入下さい。)
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ご契約サービス品目 生年月日       年     月     日
 □月・銀行振込払い ※クレジットカードの場合
利用を停止するクレジットカード情報
 □月・銀行引き落とし
 □月・クレジットカード
 □年・銀行振込払い  カード会社名
 □年・銀行口座引き落とし
 □年・クレジットカード  カード番号
 □追加メールアドレス
 追加アドレス        @
 □エグゼクティブサービス  有効期限
 □メールBOX拡張(  MB) HP拡張(  MB)
※銀行口座引き落としの場合 ※銀行振込の場合 
お客様がお振込していただいた弊社の口座名
  お支払を停止する口座名義
  銀行名   銀行名 
  支店名
  口座科目   支店名
  口座番号
※退会受付の締切は毎月10日でございます。
 毎月10日までに弊社に郵送して頂きますと、当月末退会です。
 (年会員のお客様は契約満了日までにお送り下さい。)
 例)4月10日消印の場合:4月30日退会
   4月12日消印の場合:5月31日退会
退会の理由をお聞かせいただけますでしょうか。今後の参考とさせていただきます。
 
 
 
上記理由により貴社との契約を解除したく通知します。貴社約款に基づき手続きをお願いします。
  ご署名                                               印    
必要事項をご記入の上、必ずご郵送ください。
(FAXではお受けできませんのでご注意ください。)

送付先:
〒150-0044
東京都渋谷区円山町3-6 E・スペースタワー6F
株式会社ベッコアメ・インターネット
アネッツASKネット事務局 契約解除係