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私（参加者名） は、安全潜水標準実施要項了解声明書を良く読み理解しており、ファンダイブが既に認定証（Cカード）を有するダイバーによって行われることを承知しています。バディシステムに従い、私及びバディの安全を確認し自律したダイバーとしてダイビングします。
私はスキンダイビング及びスクーバダイビングに付随する危険性について十分説明を受け、完全に理解したことをここに確認します。
また、私は圧縮空気を使用するダイビングには一定の危険が伴うため、再圧チャンバーにおける治療を必要とする傷害が生ずる可能性があることも理解しています。
更に、ファンダイブは、再圧チャンバーがある場所から時間的にも距離的にも遠く離れた場所で実施される場合があることも理解したうえで、水中ガイドによるファンダイブに参加することに同意します。私は、このファンダイブに参加した結果としてファンダイブの参加に関連して私自身に生ずる可能性のある傷害その他の損害の全てについて、私自身が責任を負うものであり、潜水地の近くに再圧チャンバーがない場合もあることを承知した上で、ファンダイブを実施することを希望します。
私は、このファンダイブに関連して、私に傷害、死亡、その他の損害が結果として生じた場合であっても、水中ガイドを担当する（担当者名） 及び（所在地） に所在する（ストアー名） が、いかなる結果に関しても責任を負わないことに同意し、また、このファンダイブへの参加が許可されたことを考慮して、このファンダイブに顧客として参加している間に私に生ずる可能性のあるいかなる傷害その他の損害についても、予測可能な傷害であるか否かに関わらず、その責任の全てを私が個人的に負うことに同意します。また、上記の個人及び団体が、私あるいは私の家族、相続人、受遺者その他の利害関係人から、このファンダイブへの私の参加を原因とするいかなる請求も受けないようにすることに同意します。
私は、この免責同意書に署名する時点で成年に達しているか、または私の親権者の文書による同意を得ていることを確認し、また、私は、ここに記載されている条件が契約であって単に注意書にとどまるものでないことを理解しており、この書式には私の自由意思で署名するものです。
この文書は、発生し得る個人的傷害、財産の損害、あるいは過失によって生じた事故による死亡を含むあらゆる損害賠償責任から（担当者名） 及び（ストアー名） を免除し、請求権を放棄することを目的とした（参加者名） の意思に基づくものです。
私は、この免責同意書を署名前に熟読し、内容を熟知しています。
参加者署�
日 付
未成年者の場合は親権者の署名
日 付
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