トライアルカード　

あなた自身の情報
・お名前
・ふりがな
・性別	男　 女
・生年月日（西暦）	年　月　日
・身長	〜140cm未満 140cm以上〜145cm未満 145cm以上〜150cm未満 150cm以上〜155cm未満 155cm以上〜160cm未満 160cm以上〜165cm未満 165cm以上〜170cm未満 170cm以上〜175cm未満 175cm以上〜180cm未満 180cm以上〜185cm未満 185cm以上〜190cm未満 190cm以上
・体重	〜40kg未満 40kg以上〜50kg未満 50kg以上〜60kg未満 60kg以上〜70kg未満 70kg以上〜80kg未満 80kg以上〜90kg未満 90kg以上〜
・郵便番号	−
・ご住所
・電話番号
・E-mailアドレス 　(半角英数・必須入力)
・最終学歴	中学 高校 高専 専門学校 短大 大学 大学院 卒業　 中退　 在学
・ご職業	公務員 会社員 会社役員 医者 自営業 専門職 アルバイト その他 無職
・休日 　（複数選択可）	月　　 火　　 水　　 木　　 金　　 土　　 日　　 不定期
・年収（税込み）	〜200万円未満 200万円以上〜300万円未満 300万円以上〜400万円未満 400万円以上〜500万円未満 500万円以上〜600万円未満 600万円以上〜700万円未満 700万円以上〜800万円未満 800万円以上〜900万円未満 900万円以上〜1000万円未満 1000万円以上〜
・結婚歴の有無	無し　 有り
・子供の有無 　(人数)	無し 子供１人 子供２人 子供３人 子供４人以上
・同居家族の有無	無し　 有り

相手に希望する条件
・年齢	歳　〜 　歳くらいまで 特に気にしない
・身長	cm　〜 　cm くらいまで 特に気にしない
・体重	kg　〜 　kg くらいまで 特に気にしない
・職業 　（複数選択可）	公務員　　　　 会社員　　　　 会社役員　　　　 医者　　　　 自営業　　　　 専門職　　　　 アルバイト　　　　 その他　　　　 特に気にしない
・年収	万円　〜 　万円くらいまで 特に気にしない
・学歴	中学 高校 高専 専門学校 短大 大学 大学院 　卒業以上 特に気にしない
・結婚歴の有無	無し　 有り 特に気にしない
・子供の有無	無し　 有り 特に気にしない
・同居家族の有無	無し　 有り 特に気にしない
・地域	同一市内のみ 隣接市内まで 同一県内まで 隣接県内まで 関東全域 特に気にしない
・重視する項目 　（複数選択可）	年齢　　　　 容姿　　　　 性格 職業　　　　 収入　　　　 学歴 婚歴　　　　 子供の有無　　　　 同居家族の有無 地域　　　　 その他

・その他、ご要望など

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